Pnömotoraks

Plevra, göğüs boşluğunu çevreleyen ve akciğerleri örten iki katmanlı ince, bir zardır. Dış zar göğüs duvarının iç yüzünü kaplar, iç zar ise akciğerlerin dış yüzeyini kaplar Bu iki zar katmanı ortasındaki kısma göğüs zarı boşluğu (plevra boşluğu) denir. Bu boşlukta ince bir katman halinde bulunan sıvı akciğerlerin soluk alıp verme sırasında rahatça hareket etmesini sağlar. Plevra boşluğunda olağanda hava bulunmaz ve bu alandaki basınç negatif değerlerdedir. Akciğer dokusu olağanda bir balon üzere büzülme ve sönme eğilimindedir. En güçlü nefes verme sonunda bile akciğerlerde muhakkak bir ölçü hava sürekli kalmaktadır yani akciğer büsbütün sönmemektedir.

Havanın plevra boşluğuna girmesine pnömotoraks denir. Hava buraya, akciğerlerden yahut atmosferden girebilir. Plevral boşlukta olağanda negatif olan basıncın, bu alana hava girmesi ile artıp olumluya dönmesi sonucu akciğerlerin büzüşmesi, çökmesi pmönotoraksın oluşumunu açıklar. Amfizem, bronşektazi, mide delinmesi, akciğerin kistik hastalığı pnömotoraksın en önemli nedenlerini oluştururlar.

Kendiliğinden gelişen pnömotoraks, bireyde altta yatan bir hastalığın olması yahut olmamasına nazaran iki kümeye ayrılır. Şayet altta hiçbir hastalık yok ise buna “primer spontan pnömotoraks“, şayet altta bir öbür akciğer hastalığı varsa, örneğin KOAH, kistik fibrozis, akciğer kanseri üzere, buna da “sekonder spontan pnömotoraks” ismi verilmektedir.
Primer spontan pnömotoraks erkeklerde yılda 7.4/100,000, bayanlarda 1.2/100,000 olarak rapor edilmiştir. Ülkemizde yılda 2,500 civarında olgu beklenmektedir. Olguların çabucak tamamı genç, 20 yaş civarı, bireylerdir. Çoğunluğu sigara içicisidir.

Sekonder spontan pnömotoraks, daha evvel akciğer sorunu olan hastalarda, bu sorunun kolaylaştırması ile, ancak bizatihi, pnömotoraks gelişmesine verilen isimdir. Görülme sıklığı primer spontan pnömotoraks sıklığına benzeri; fakat daha ileri yaştaki hastalarda görülür. Tablo bazen alttaki hastalığın kliniği ile örtülebilir. En sık neden olan hastalık KOAH’dır ve olguların değerli bir kısmı KOAH alevlenmesinde zannedilir; atak tedavisine yanıt vermeyen ya da başlangıçta ağır olan olgularda pnömotoraks kesinlikle akla getirilmelidir. Zira, esasen alttaki hastalık nedeniyle teneffüs zahmeti içinde olan hastalar bir de pnömotoraks eklenince hayati tehlike yaşayabilir. Fizik muayenede alttaki hastalık bulguları da tabloda vardır. Akciğer sineması teşhis koydurucudur.

Tedavide göğüs tüpü-su altı dranajı sıklıkla tercih edilir. Lakin pnömotoraksın bu hastalarda tekrar etme talihi yüksektir. Ayrıyeten hava kaçağı bu hastalarda daha önemli ve uzun vadeli olabilir; münasebetiyle tedavide daha sık plörodezis( plevra zarlarının yapıştırılması), torakoskopi yahut torakotomi(cerrahi ) gerekebilir.

Travmatik pnömotoraks, travma sonucu göğüs duvarından plevral aralığın atmosfere açılmasıdır. Plevral basınç olağanda negatif olduğundan, plevral boşluğa, her nefes alış verişte hava dolar, akciğer büzülür, çöker. Şayet akciğer de yaralanmışsa sorun çok daha önemli demektir. Bu hastalarda dış delikler kapatılırsa, akciğerdeki kaçağın devam etmesi sonucu ömür riski çarçabuk oluşabilir. Travmaya bağlı plevral boşluğa kanama olma riskini de göz önünde bulundurarak birinci tedavi seçeneği, göğüs tüpü-su altı drenajıdır.

İatrojenik pnömotoraks, teşhis ve tedavi hedefiyle yapılan teşebbüsler sırasında oluşan pnömotorakstır. Ağır bakım hastalarının çeşitli parametrelerinin takibi için “subklavian artere(köprücük kemiği altı atardamara) kateter takılması girişimleri” sırasında ,TTİA (göğüs duvarından ince bir iğne ile akciğerden teşhis maksatlı hücre alınması) plevral sıvı alınması,kapalı plevra biopsileri sırasında ortaya çıkabilmektedir.

Klinik ve Tanı
Pnömotoraks tedavi edilmese de 24 saat içinde ağrı azalır. KOAH’ lı bir hastada soluk darlığının artması ile birlikte tek taraflı göğüs ağrısı kesinlikle pnömotoraks düşündürmelidir.

Pnömotorakslı hastaların büyük bir kısmında iki tip belirti görülür. Bunlar göğüs ağrısı ve nefes darlığıdır. Hastaların %90’ında göğüs ağrısı şikayeti vardır ve ağrı olguların 2/3 sinde ani, 1/3 inde sinsi olarak başlar. Göğüs ağrısı pnömotoraks tarafına lokalizedir. Nefes darlığı pnömotoraksın ölçüsüne, öteki bir deyişle büzüşen, çöken akciğer ölçüsüne bağlı olarak değişir.

Büzüşen, çöken akciğer ölçüsü ile paralel olarak gelişen havalanma-kanlanma dengesizliği kanda oksijen azalmasına ve bu da nefes darlığına yol açar.
%15’in altındaki küçük pnömotorakslarda fizik muayene olağandır.

Fizik muayenede, pnömotoraksın büyüklüğüne nazaran pnömotoraks olan tarafta teneffüs seslerinde azalma ya da teneffüs seslerinde kaybolma sözkonusu olabilir. Tekrar çöken akciğer ölçüsüne bağlı olarak teneffüs dakika sayısında artma, siyanoz (dudak, lisanda morarma), taşikardi görülebilir.

Kesin teşhis akciğer grafisinde pnömotoraks olan tarafta akciğerin söndüğünün görülmesi ile konur. Küçük pnömotorakslarda akiğerde sönme az olmuşsa soluk vererek (ekspiryum grafisi) çekilen akciğer grafilerinde çökme ortaya çıkarılabilir, kuşku halinde bilgisayarlı tomografi çekilerek teşhis kesinleştirilmelidir. Ayrıyeten altta yatan akciğer hastalığı varsa buna ilişkin de bilgi edinilir.

Tedavi: Pnömotorakslı bir hastanın tedavisinde 3 temel unsur bulunmaktadır. Bunlar;
1-Plevral boşluktaki havanın tahliyesi ile pnömotoraks alanının ortadan kaldırılması
2- Hava kaçağının kontrolü
3- Nüks ihtimalinin azaltılması

Bu 3 temel unsur doğrultusunda pnömotoraks tedavisinde uygulanan prosedürler;
1- Müşahede
2- İğne Aspirasyonu
3- Tüp Torakostomi (Kapalı Su Altı Drenajı)
4- Torakotomi
5- Torakoskopik Cerrahi (VATS)

Gözlem: Olağanda bir günde bir akciğer hacminin % 1.25’i plevra tarafından geri emilir. Yani % 10 pnömotoraks mevcutsa 8 günde içerideki hava tabiatıyla rezorbe olur. Bu prosedürde hasta yatak istirahati ve burundan oksijen verilip, yakın takibe alınarak içerideki havanın resen geri emilmesi beklenir. Nefes darlığı bulunmayan ve pnömotoraks alanı %15’den küçük olan pnömotorakslı hastaların müşahede altına alınabileceği bildirilmektedir.

İğne Aspirasyonu: Bu tedavi yaklaşımında havanın tahliyesi için 16 yahut 18 numara enjektör ve 3 yollu temas adaptörü kullanılmaktadır. Yakından takip edilmek kaidesiyle pnömotoraks alanı %15’ten büyük olan pnömotorakslı hastaların tedavisinde kullanılabilir.

Tüp Torakostomi (Kapalı Su Altı Drenajı): Pnömotoraksların tedavisinde en sık kullanılan metot olup orta derece ve büyük pnömotorakslarda, travmatik pnömotorakslarda, altta yatan bir hastalığın varlığında seçilecek tedavi tüp torakostomidir. Hastada semptom varlığında, pnömotoraksın radyolojik ilerlemesinde, karşı tarafta hastalık mevcudiyetinde ve birinci iki sistem denenmesine karşın yine açılma yetersizliğinde tüp torakostomi yapılmalıdır. Bu sistemde lokal anestezi sonrası göğüs duvarından plevra boşluğuna steril bir tüp sokulur ve bu tüpün açıkta kalan ucu dışarı hava çıkmasına yani havanın boşalmasına müsaade verecek lakin dışarıdan içeri hava girmesine müsaade vermeyecek kapalı bir sisteme bağlanır. Bu sayede plevra boşluğundaki hava kısa müddette boşaltılarak akciğerin yine açılması sağlanır.
Tüp torakostomi sonrasında hastaların birçoklarında akciğer süratle açılmakta ve 48 saatten daha kısa bir müddet içerisinde hava kaçağı durmaktadır.

Cerrahi
Torakotomi/VATS: Pnömotorakslı hastalarda cerrahi operasyon gereken durumlar:

· Uzamış Hava Kaçağı (>7 gün)

· Nüks Pnömotoraks

· İki taraflı Pnömotoraks

· Öteki Akciğerde Pnömotoraks Kıssası Olan Hastada Birinci Atak

· Pnömonektomili Bir Hastada Birinci Atak

· Mesleksel Tehlikeye Maruz Kalanlarda Birinci Atak

· Pilotlar

· Dalgıçlar

· Sağlık Merkezine Uzak Kırsal Alanda Yaşayanlarda Birinci Atak

Gerek torakotomi ve gerekse VATS (Video Yardımlı Toraks Cerrahisi) ile; Bül ve blep diye isimlendirilen plevra altındaki hava keseciklerinin alınması, pleuredezis, ve gerekli durumlarda akciğerin rezeksiyonu (wedge, segmentektomi, lobektomi, pnömonektomi) uygulanabilir.

Kaynak: Doktor Sitesi